１，予診票

• インフルエンザワクチン接種予診票PDF（ダウンロード）

　受付でも予診票を配布しております、ご希望の方はお声掛け下さい。

２，母子手帳

• 当日必ずご持参下さい。

３，母子手帳確認書

• 母子手帳確認書（19歳まで記入要）インフルエンザワクチン接種予診票

４，該当者のみ必要な書類

※中学生までは保護者同伴となりますので、お子様のみでの来院の場合は
予防接種をお断りさせていただきます。
高校生は同意書を持参した場合のみ保護者の同伴がなくても接種可能となります。

• 委任状

中学生までの方で親権者以外の方が同伴の場合は
予診票,母子手帳,母子手帳確認書に加えこちらの書類を記入の上ご持参
下さい。

• 高校生以上20歳未満ワクチン接種同意書

高校生以上で保護者の方の同伴がない場合は
予診票,母子手帳,母子手帳確認書に加えこちらの書類を記入の上ご持参
下さい。